Стави котка Класификация и изследване на болестите на ставите

Причините, предизвикващи куцане при кучето и котката, могат да бъдат много, но най-често срещаните се подразделят на :

  • Травматически :
    - изкълчвания

- вътреставни счупвания

- увреждане на връзките(например скъсване на колатерална или кръстна връзка).

  • Еволюционни :
    - остеохондроза
    - дисплазия
    - изкълчвания
  • Дегенеративни :
    - остеоартрити
    (основно вторични)
    - увреждане на връзките
    (например, ”недостатъчност на” кръстната / плантарната връзка)
  • Имунообусловени
    - ерозивни и неерозивни артрити
  • Инфекциозни
  • Неопластически

История на заболяването 
В историята на заболяването е възможно да се наблюдават сходни симптоми при различни пациенти и така да се получи  по-добра конткретна информация, отнасяща се до дадения  проблем.
Общи сведения за пациента те включват:
-
порода, възраст, тегло, пол, предшестващи заболявания, травми, куцота, други заболявания, наблюдавани в настоящия момент
- начин на използване на животното – домашен любимец, овчарско, ловно и др. 
- навици, диета, родствени отношения или отсъствие контакт с други животни. 
Породаможе да бъде важна за предположение на конкретни състояния, например, 6-месечен ротвайлер с куцота на гръден крайник най-вероятно страда от остеохондроза на лакътната става, докато при негов връстник от датски дог често се наблюдава остеохондроза на рамената става или метафизарна остеопатия. В крайна сметка е необходимо да се отчита породната принадлежност, в това е ключът, но е възможно да се пропуснат особенно значими симптоми, ако се концентрираме само върху породната принадлежност.
Възраст – може да помогне при поставяне на диагнозата, например, млади пациенти с несформирани кости най-вероятно е да бъдат с проблеми, свързани с тяхното развитие, в това време израстнали пациенти с куцота ще страдат от дегенеративна или даже неопластическа патология.
Тегло може да бъде от значение при случай на излишно тегло, което задълбочава патологията, която иначе при нормално тегло не би се проявявала.

Пол – не е определящ при поставяне на диагнозата
Предшестващи травми и куцота – (например в детската възраст) може да помогне да се разберат причините на възникване на сегашното състояние, например лабрадор, при когото на 5 годишна възраст се появява неподвижност в лакътната става, а на възраст 6-8 месеца се наблюдава не диагностицирана куцота, която изчезва без каквото и да е лечение, и затова сегашното състояние може да се определи, като вторична остеоартроза, развиваща се на  почвата на остеохондроза, което не изключва по-нататъшно изследаване на дадената патология.
Начин на използване на животното – важно за прогнозиране на заболяването по отношение на функционалност на крайниците и използване – функциониране на животното в нормалния му начин на живот.
Сегашно състояние/конкретни данни – при снемане на анамнезата е необходимо да се обърне внимание на следните моменти:

  • Остро или постепенно развитие на патологията – известна ли е травмата ?
  • Продължителност на куцотата.
  • Периодична или постоянна е куцотата.
  • Изменчива или постоянна степен на куцота
    - зависи ли от плътността и структурата на повърхноста под лапата 
    - изменя ли се състоянието на куцане при натоварване 
    - става ли тя по-осезаема след почивка
  • Особенности на куцотата в динамика: състоянието се подобрява, влошава или стабилизира.
  • Винаги е поразен един и същи крайник или е променливо ?
  • Наблюдава ли се оток на става
  • Промени в темперамента на животното
  • Ефективност на лечението, провеждано до момента

Острото начало на куцотата  предполага най-вече травматичност на процеса, докато постепенното развитие може да е резултат на дегенеративни или неопластическа патология. Едновременно са възможни и изключения. Например костна неоплазия е възможно да не демонстрира никъкви признаци до тогава, когато незначителна травма не предизвика патологична фрактура  и се съпроводи с видима и рязко настъпила куцота. Остро настъпилата куцота при скъсване на краниалната кръстна връзка е възможно да се съпътства с дегенеративна патология, проявяваща се при рентгенова снимка на колянната става, направена ”скоро” след травмата. Освен това стопанинът винаги е склонен да обвърже настъпването на куцота с тази или онази травма. Само по себе си отделните събития е възможно да не са взаимо-свързани и вниманително трябва да преценим и да не влезем в заблуждение и да приемем, като единствена причина предполагаемата от собственика травма за единствена причина за куцотата.
Продължителност на куцотата е много важна. Например, до каква степен е показана реконструкцията на връзка, като алтернатива на нейното протезиране при повреждане на колатерната връзка или при планирано лечение на животното по повод на куцота с  умерена степен, без дегенеративни изменения – могат да бъдат предприети консервативни методи на лечение, тогава, ако в продължение на няколко седмици се запазят симптомите, е необходимо да се проведат допълнителни изследвания.
Периодичност на куцотата може да се наблюдава в случай на заболявания на костите, от нарушение метаболизма в тях (например паностит) или някои случаи на заболявания на развитие на растежа, например остеохондроза на раменната става, когато частично отделеното в резултат на остехондрит ”парче” може да предизвика ясно изразена куцота, ако то е над ставата, или умерена степен на куцота  или въобще отсътва, ако то се връща на мястото на дефекта.

- Вариабилност степен на развитие на куцотата може да указва за различните причини за възникването й. Например, ако куцотата става ясно изразена по време на разходка на кучето върху разнообразен терен – асфалт, трева, пръст, то причината най-често е в лапата, усилване на куцането по време на тренировка може да се дължи на нестабилност на ставата или неконгруентни ставни повърхности, а ригидност (скованост, вдървеност) на крайника след почивка предполага диагноза остеоартрит.
Променлива куцота може да свидетелства за въвличане в процеса на всеки крайник при полиартропатии или нарушен обмен на веществата в костите при такава патология, като паностеита.
Оток на ставата може да възникава периодически или да варира по степен, затова е важно да разпитаме собственика да ли е наблюдавал подобно явление по-рано.
- Изменение на темперамента е възможно в следствие на изпитвания хроничен дискомфорт.
Отговор на провежданото лечение може да  бъде полезно при определяне протичането на патологичния процес (освен това къкво лечение е удачно), а също и да помогне при планиране на дългосрочно лечение (не е необходимо да се повтарят неудачните опите).

Клиническо изследване
Общо изследване
Провеждането на общото клиническо изследване е необходимо за потвърждаване на това, че пациентът е здрав, т.е. отсъстват къквито и да е отклонения от нормата, които в своята същност могат да повлияят пряко или косвено на провежданите по-нататък изследвания или лечения. Например, треската може да бъде признак на това, че клинически проявяващата се куцота се явява резултат от развитието на септичен артрит. Намирането на образувание в коремната кухина на кучето, съпроводено с куцота, която е вероятност от остеоартрит на тазобедрената става, ще окаже влияние на избора на метод на лечение в този случай. Необходимо е да се проведе неврологическо изследване, защото куцането и нарушената походка могат да са резултат от проблеми в гръбначния мозък. Най-честият прост и широко разпространен тест се явява междуфаланговия рефлекс за разпознаване на недостатъчност на проприорецепторите и свивателния рефлекс. Ако резултатите от тези тестове са съмнителни или е безпорно, че куцотата е с неврологичен произход, то на този етап или по-късно е необходимо да се извърши пълно неврологично изследване. Особенно важно е тези методи на изследване да се проведат преди започване на лечението, за да не се промени клиничната картина и от там резултатите от неврологичното изследване.
Наблюдение

Пациентът е необходимо да бъде прегледан в правостоящо положение, за да се направи преценка на степента на  разпределение на натоварване, екстериор, поза, обръщане внимание на всякъкви деформации или хипотрофия на мускулите. За развитие на определени състояния може да повлия екстериора, например – изпънатия/изправен тазов крайник предразполага към поражение на кръстната връзка на коляното. Отделни състояния винаги предизвикват патогномически пози на животното, например куче с изкълчен лакът се старае да държи крайника в частично сгънат вид с частично прониране (сгъване) на лапата. Освен това, при намаленото натоварване на болния крайник, животното заема определена поза, например куче с двустранна куцота на задните крайници може да пренесе масата на тялото напред, приближавайки задните крайници близо до гръдните и извивайки ги назад. Необходимо е да се отбележи всяко нарушение на походката, тъй като това може да е следствие скъсване на връзка, фрактура, неправилно зарастване фрагментите на фрактура или нарушение растежа на костта. Заради мускулна слабост оста на лопатката става повече от видна в случай на хронична куцота на гръден крайник, а големият въртел на раменната кост също става повече изпъкнал при хронична куцота с тазовия крайник.
Походкате на пациента е необходимо да бъде оценявана при движение и подтичващи крачки, тръс или тичащ, както по права линия, така и при съвършeнни кръгови движения. Защитна куцота се появява в резултат намалената натовареност на дадения крайник. Ако е поразен гръден крайник, то в този момент, когато се докосва земята, кучето приповдига глава и едновременно с това може да фиксира скъсена крачка (при това е необходимо да се отбележи, че главата на кучето е обърната надолу към здравия крак). При двустранно въвлечени в патологичен процес гръдни крайници често се наблюдава сменяща се, ”поривиста” походка, особенно когато животното се движи по наклонена повърхност. При поразени тазови крайници бутовата й област под действие натоварването ще се повдигат и отпускат с голяма амплитуда. В случайте на билатерално поражение на тазовите крайници заради ”извънредното” въздействие върху тях се появява тенденцията към заешки подскоци, особенно при бърз ход. Кандилкаща се куцота, наблюдава се в резултат на болка, възникваща при изпъване на крайника, а така също заради особенности на животното с патология на меките тъкани, когато механично ограниченото движение предизвиква характерна походка повреме на изпъване на крайника. Например, по време на разтягане на крайника прешленните контрактури довеждат към вращателни движения на поразения гръден крайник, а контрактура наm.gracilis предизвиква повишено свиване и ротация на скакателната става с медиално завъртане на стъпалото. Болшинството видове куцота се явяват комбинация от тези съставни части съвместно с реакцията на болка в следствие натоварването и движение на ставата по време на разстягане на крайника. Отчитайки горе приведените наблюдения, става възможно субективната оценка за сериозноста на куцането (която разделяме на степени – спокойна, умерена, средна, сериозна: 1 – 4: или от 0-10), определяне поразен ли е повече от един крайник и влошава ли се състоянието при забавено или бързо движение на животното.

 

Палпация
Пристъпвайки към тази част на изследването, добре е да разположим малките кучета и котки на маса, а кучетата от едрите породи - на пода с леко придържане. Осевият и периферен скелет е небходим да палпираме така, че нищо да не бъде пропуснато. Необходимо е да се придържаме към общите правила на пълно изследване и сравнение състоянието на дясната и лявата половина на тялото. Затова в началото е добре палпацията на гръдния крайник да се извърши с изпънат напред крайник и с придържане на главата. Палпацията на тазов крайник добре се извършва, заставайки зад пациента или приклякайки. При сравнение на всяка страна от туловището е необходимо да се застане отстрани на страната (прямо). Палпацията включва в себе си пълно изследване на гръбнака от главата до опашката и крайниците от рамото (таза) до стъпалото. Обследването е необходимо да изясни:

  • изменения в мускулната маса
  • анатомически пороци на развитието
  • подутини, отоци и надебелявания на крайниците
  • болка

Загуба на мускулна маса може да говори за дисфункционална атрофия на мускула или деинервация. В случай на атрофия от бездействие ослабените мускули често биват разположени на проксималната част на крайника и обикновено не контактуват с мястото на локализация на болката. Две възможни изключения от това правило се явява куцотата, свързана с болка в раменната или колянната става, мускулите екстензори, които могат в този случай да са атрофирали. При това остта на лопатката и големия въртел на раменната кост стават особенно забележими. Други патологични състояния в мускулите, които може да се определят при палпация, включват контрактури или болка (възможно увреждане на мускула или миозит).

Нарушената анатомическа взаимовръзка в крайника може да бъде свързана със скъсване на връзки или предшестваща фрактура (например неправилно зарастване на фрагментите на фрактура). Полезноста от палпацията е демонстрирана при пробата за изместване на големия въртел при луксация на тазобедрената става. Оточност може да бъде резултат от прякото въздействие  на повредените по-долу лежащи мускули и (или кост) или като последствие от атрофопатия (ексудативен излив в раменната и тазобедрената стави практически не бива да се палпира – констатира при палпация). Уплътнения (надебелявания) преди всичко са свързани с патология на ставата или сухожилието и могат да бъдат следствие от предшестваща травма или дълго протичащи атропатии. Болката при палпация често е трудно да се определи, но понякога появяваща се болка при пряко въздествие върху мястото на повреждение помага да се определи патологията, която при някои заболявания е вероятно винаги да я има. Например, възникващата болка в рамото при неговото притискане може да бъде резултат  от различни причини, но връзктата с впечетляваща болка при пряка палпация в областа на проксималната част на раменната кост по-вероятно в този случай е да се предположи костна неоплазия.


Манипулации/изследване с опипване

При изследване на костния скелет и на всяка от ставите в частност, на всеки крайник трябва системен подход. Опипването се препоръчва да се започне далече от място, подозирано, като ”изходна точка на куцотата ” поради две причини. Първо, веднъж забелязано отклонение от нормата ще бъде трудно ”да проследиш назад” за изследване на здравото място и второ, след предизвикване на болка у пациента, продължаващото изследване може да даде непредсказуема реакция от негова страна на провеждащата се манипулация.
В хода на обследването може да се оценят следните характерни детайли:

  • болка
  • обем и регулиране на движението (разкрача)
  • крепитация
  • нестабилност

Болка може да се появи при опипване на ставата и макар че има голямо значение, но има едно или две условия, които трябва да се знаят. На първо място, опипването/притискането в някои стави предизвиква ответно движение в друга става, а това довежда до неправилно определяне мястото на болка. Например, при разгъване на раменната става задължително се разгъва и лакътя и възникващата при това болка може да има произход от друга става, а по-нататъшаната оценка изисква диференциране на една патология от друга. На второ място, движението в ставата довежда до обтягане в местата на прикрепване на сухожилията и натоварване на костите, които реагират с болка. По този начин разгъването на лакътната става може да предизвиква болка. Освен това, болката може да бъде в резултат от притискане на костите (остемиелит), повредените места на прикрепване сухожилието на двуглавия раменне мускул (или неговото начало) или болка в костите, към които се захваща сухожилието (е възможно също така да е в резултат на остеомиелит).

Обемът на разкрача може да бъде намален в случаи на остеоартрит или луксация. Последната патология може да повлияе и на разгъването на ставата, но то може да бъде изменено и от такива състояния, като контрактура на меките тъкани.

Крепитацията е хрущене, усещано при опипване. Тя може да бъде в следствие от фрактури, луксации или остеоартрит. А така също произхожда от структурите, образуващи меките тъкани – мениски или от шевовете, оставащи от предществаща артротомия.

Неустойчивостта на ставата, може да бъде с вроден характер (например дисплазия на тазобедрената става) или да носи травматично начало (например скъсване на колатерана връзка). Оценката на стабилноста на всяка става изисква отделни определени манипулации за всяка, при което се проверява целоста на на всяка поддържаща структура. Пример тест Ортолани, насочен към доказване на изразена слабост на тазобедрената става и признак на краниално изместване на крайника, като свидетелство при повредена краниална кръстна връзка.

Пращене/пукане в ставата е достатъчно разпространено явление и не бива да се приема, като нещо съществено, освен ако не е съпроводено с болка или с много неустойчива става. При кучета със скъсана краниална кръстна връзка наблюдаваното пукане е предизвикано от повредения медиален менискус, но това не следва да се приема като разбираемо, задължително обстоятелство, тъй като при много кучета с  пукане не е намерена патология на менискуса  и обратно.
Направените коментари, извършени при изследване на пациенти, не обхващат всички възможни диагнози и определени признаци, които е необходимо да се оценяват поотделно при преценка на всяка става отделно.

Към Част 2