Рентген Рентгенологично изследване

Рентгенографията остава най-широко използавания спомагателен диагностичен метод при изследване пораженията на ставата. За да се получи диагностично ценна рентгенологична снимка, е необходимо акуратно раположение на пациента и центриране на рентгеновия лъч и качествено проявяване на филма. За рентгенологична оценка на става са необходими две ортогонални проекции (поставени под прав ъгъл едина спрямо друга), макар че е възможно една от проекциите да бъде достатъчно точна за подвърждаване на предполагаемата диагноза (например медио-латерална проекция на лакътя на куче с незараснала фрактура на лакътната кост), а втората (в този случай в кранио-каудално направление) допълва с още полезна информация  на относителната пълнота на патологията на ставата (например степен на всякакви вторични костно-ставни изменения). В някои случаи е възможно да са необходими допълнителни проекции. Например, проекция на ставата при натоварване в случаи на съмнения за повреждане на колатералната връзка, коса проекция при наблюдаване на осколчати фрактури (особенно в китковата и скакателната става), контурна проекция, за да се видят структури от типа на sulcus intertubercularis на раменната кост, браздата между въртелите на бедрената кост или дорзалната повърхност на ацетабулума на тазобедраната става. Често се препоръчва де се направи рентгенова снимка и на противоположната става, дори куцането да е само от едната страна, поради това , че е полезно за отхвърляне на съмнения, възникващи при опита да се установят повече от намерените значими разстройства.

Обезателно е необходимо използването на рентгенограма за потвърждаване на предполагаемата клиническа диагноза или провеждане на диференциална диагностика на между две и по-вече възможни причини за куцотата, които имат сходна клиническа картина. Рентгенологическото изследване не бива да бъде алтернатива на клиническото, а за интерпретация на всякакви рентгенологически разстройства е необходимо да бе извършено в светлината на клиническите резултати, иначе е възможно тяхното невярно тълкуване.

При изучаване на рентгеновата снимка на става се обръща внимание на следните показатели :

  • Кост
    -     анатомическо съотношение с другите кости
    -     вътрешна архитектоника
    -     субхрущялни ерозии (склероза/киста)
    -     остефити
  • Ставно пространство
    -     изменена ширина
    -     минерализация
    -     излив
  • Меки тъкани
    -     околоставни подутини /надебелявания
    -     минерализация

Анатомическото съотношение с другите кости може да се променя при изкълчвания, при увредени връзки и фрактури.
Вътрешната архитектоника
при съседни кости често може да се изменя в случай на развитие на първична неоплазия или киста, на отделни фрактури (например стари фрактури)
в голяма степен могат да се разглеждат, като пукнатини вътре в коста, отколкото да са способни да предизвикат явни изменения в анатомическото съединение на костите.

Субхрущялните ерозии могат да бъдат резултат от ерозивни имуннообусловени артропатии (например ревматичен артрит), летично неопластично увреждане, такова, като синовиална саркома или остеомиелит, развиващ се вследствие на септичен артрит, в същото време подхрущялните ”дефекти” могат също така да се появят в резултат на остеохондрозни проблеми.

Субхрущялната склероза може да се забележи в края на поразения участък, появяваща се в резултат на остеохондроза или инфекция, но може също да се срещне и генерализиран модел на склероза на всички повърхности на ставата, изменена вследствие осеоартроза.

Субхрущялните кисти са достатъчно рядко явление при малките животни, но те могат да бъдат срещани при някои стави, поразени от остеоартроза.


Остефитите, често развиващи се в крайщата на увреждането и в цяло , тези нарастваня на кости са главния ренгенологичен признак на остеоартрита.

Изменената ширина на ставата може да указва за травма на връзките (т.е. скъсване/ неустойчивост), увреждане на мениск или загуба на ставен хрущял в резултат на инфекция. Ширната на става също се намаля при остеоартрит, но за оценка на това е необходимо да бъде направена снимка с натоварване. Вътреставните структури от типа на мениска и скъсани връзки е възможно да се минерализират и да станат рентгенографски видими. Други минерализирани структури, които могат да се появят в областа на ставата, включващи ставни или минерализирани парчета хрущял, получени при  увреждания от РОХ.


Ставен излив – това е специцифичен индикатор на ставната патология и той може да бъде разпознат, като разширяване или стесняване на ставата, маскирайки другите вътреставни структури, обикновено видими на рентгеновите снимки (например загуба на инфрапателарното подкожно мастно тяло, което се провява във вида на сянка на ренгеновата снимка). Причина за излив могат да послужат увреждане на връзки, имунообусловени синовити, инфекция. За съжаление, има рентгенови снимки с излив или въобще го няма, като количеството му въобще не корелира с количеството синовиална течност, присъстваща в ставата, но и не дава информация, как е възможно да се отдели от ставата.

Околоставните подутини /надебелявания могат да бъдат следствие от повреждане на подържащите структури меки тъкани (например скъсана колатералана връзка), взимайки под внимание този факт, защото около ставните уплътнения обикновено са свидетелство за хронична неустойчивост на ставата (например, като последствие от продължителна недостатъчност на кръстната връзка или повреждане на колатералната връзка). Обикновенно е невъзможно рентгенологично да се отдиференцира такъв оток от надебеляване.

Околоставната минерализация може да се забележи на снимката. Най-често се среща в местата на прикрепване на връзките и сухожилията (например края на коленната чашка в колянната става, поразена от заболяване на кръстната връзка) и в този случай тя се упоменава, като ентезиофитоза, минерилизараните структори се наричат ентезиофити.

Артрография
Под позитивна контрастна артрография се разбира въвеждането на контрастно вещество в ставното пространство с цел то  да се смеси със ставната течност и да се очертаят ставните краища, може да се използва за оценка на:

  • цялост на ставния хрущял, например, в случай на остехондроза
  • наличие на комуникация между съставното пространство и подхрущялните костни кисти
  • наличие на дефекти в синовиалната мембрана/капсула на ставата, например разкъсване с увреждане
  • адхезия (срастване) на синовиалната мембрана, например свързани с възпалитени процеси, такива като тендовагинит на двуглавия мускул или неоплазия

Болшенството йодосържащи препарати може да се използат дълго време, поне докато останат стерилни. Може да се използва омнипак (Nycomed), действащото вещество на който се явява йодхексол, но ако се държи в запас за миелографий, като алтернатива може да се използва алтернативен препарат мег(х)люмин йодталамат и натриев и меглюмин диатразоат (Urografin).

Най-честа концентрация на йода в контрастното вещество – 300 mg I2 на 1 ml и в този случай за да се проведе артрогарфия  е необходимо да се разтвори в стерилна вода в съотношение 1:1 до концентрацияI2 150 mg на 1 мl. Подготовката на кожата и мястото на проникването на иглата е същото, както при пункция на ставата, за отбелязване е, че двата метода за изследване се използват обикновенно в комбинация – пункцията и контрастната графия. Обемът/количеството на въвежданото в ставата контрастно вещество зависи от нейния обем/размер, от едрината на пациента и предполагаемия вид на увреждането, например, в случай на повреждане на раменната става, ако целостта на ставния хрущял е под въпрос, ще бъде достатъчно да се въведе 1,5-2,5 мл контрастно вещество, когато се наблюдава дефект в ставната капсула или адхезия на синовиалната мембрана, ще са необходими 4-6 мл.

Негативната контрастна артрография се наблюдава в случаите на въвеждане на въздух в ставното пространство, в това време, като двойно контрастиране, се извършва въвеждане на въздух и позитивно контрастно вещество. Този метод в ортопедията на малките животни се използва много рядко.

Други методи за получаване на изображения на ставата

Компютърна томография
Компютърната томография се основава на използване на рентгенови лъчи, генерирани от анодна тръба, които се въртят в кръг на пациента. Изпусканите рентенови лъчи се възприемат от циркулярно разположени датчици. Компютърния анализ на регистрираните електронни сигнали създава изображение, предствляващо съответния напречен срез на тялото на това ниво. Като на обикновенната рентгенова снимка, костта се вижда в бяло, а газ – в черно. КТ е особенно информативна при изучаване детайлите на коста и може да се приеме за диагностика на поразената става, поради даващата достатъчно подробна информацияя за ставата за сравнение с рентгеновата снимка, например, при оценка венечния израстък на лакътнта кост при куче с подозрение за заболяване на венечния израстък (фрагментация на венечния израстък).

Ядрено-магнитен резонанс

Ядрено-магнитният резонанс включва поставянето на пациента в силно магнитно поле, което предизвиква определена ориентация на положително заредените протони. Атомите на водорода са особенно чувствителни на магнитното поле, на което и се основава възможноста на контрастиране на тъканите. Тъканите с високо съдържание на водород са ясно изобразени, докато такива с ниско съдържание - кости, въздух – не са така ясно изобразени. По-късно протоните се бомбадират с импулсни радиовълни,които ги дезориентират.В промеждутъците между импулсите протоните се прегрупират, възстановявайки ориентацията си и при това изпускат непродължителни радио сигнали, които се регистрират и преобразуват в изображение. Това касае T1 – суспензирано изображение; то е полезно при изучаване анатомическите структури на изследваната система. Протоните също изпускат радиосигнали, свързани с изменение на фазата при отвореното налично  магнитно поле. Анализ на тези сигнали създава Т2 - суспензирано изображение, което се явява най-информативно при оценка молекулярната природа и патология на тъканите. Контрастността може да бъде увеличена химически, например с прилагане на хадодиамид (Omniscan). Препаратът въздейства на магнезия на тъканите, довеждайки до различна степен на тяхна контрастност, като увеличава самата контрастност, особенно в Т1 - суспензираното изображение.
Що се касае болестите на ставите този метод на изследване е показан като при човека, позволява да се разработят методи за определяне дебелината на хрущяла, което може да бъде полезно при оценка на остеортрите и наблюдение на протичането на заболяването.

Ултрасонография

Като диагностически метод има ограничено приложение в ортопедията. Повреждания на сухожилията могат да бъдат установени, като ехопрозрачни области в пределите на неповредените сухожилия, което помага да се оцени скъсването на сухожилието, намиращо се вътре във влагалищната обвивка. Тези повреждания са видими главно клинически, но ултрасонографически играят роля в наблюдението на процеса на тяхното заздравяване и при приемане на решение за относително най-обективно лечение във всеки конкретен слачай .
Сцинтиграфия

Това понятие включва в себе си венозното използване на радиоизотопни вещества, а тяхната активност се оценява посредством гама камера. Периодът на разпад на изотопа е приблизително 6 часа и кучето се държи в изолирано помещение, в продължение на 48 часа от въвеждането на изотопа. Най-голямата опасност при излъчването на изотопа е урината. Цената на оборудването и средствата за обслужване правят този метод недостъпен за широко използване.

Пункция на ставатаТози метод е eдин от най-редките методи във вет.медина и на практика се прибягва към използването тогава, когато се предполага, че анализа на синовиалната течност може да потвърди съмненията за преполагаемата диагноза (например в случай на септичен артрит) или когато ще помогне за диференцирането на две предполагаеми диагнози, ако рентгенографията не дава достатъчно информация, а другите методи на визуализация са неподходящи или противопоказани. Процедурата се нуждае от пълно спазване правилата на асептика, пациентът е необходимо да бъде седиран. Областта в мястото на пункцията се обработва, като операционно поле, използват се стерилни ръкавици, не е задължително да се използва операционна кърпа. За някои стави е възможно да са необходими игли с много малък диаметър, добре е да се използват игли с голям калибър (19g .r 20 g), поради това, че вискозитета на синовиалната течност затруднява изтеглянето. Дължината на иглата зависи от дебелината на меките тъкани между кожата и ставната капсула, но като правило може да се използват игли с дължина от 25 до 50 мм. Спринцовката е необходимо да има относително малък обем (2-5 мл), за да може да създаде достатъчно отрицателно налягане, но не да се загуби значително количество синовиала течност в цилиндъра на спринцовката. При определяне мястото на пробиване е необходимо да се стараем да избягваме невросъдови пунктове, обикновено се избира точка на разгъвачите на ставата.Съществуват общи правила за избор мястото на пункция и те са следните:
  • Раменна става: кранио-латерално или кранио-каудално  направление на забиване с разместване на иглата дистално по отношение на акромиона или даже краниално или каудално на акромиалната глава на делтовидния мускул
  • Лакътна става: каудо-латерано направление на забиване с разместване иглата между латерания раменен епикондил и лакътни израстък на лакътната кост.
  • Киткова става: дорзано направление на забиване с разместване на иглата между сухожилието на лъчевия екстензор на китката и общия екстензор на пръстите.
  • Тазобедрена става: вентрално направление на забиване  с разместване на иглата каудално на пектинеуса по отношние на изходната точка на неговото закрепване на възвишението на гребена на илиума ;или каудо-латерално направление на пробождане с разместване на иглата в каудално правление по отношение на големия въртел на бедрената кост.
  • Колянна става: кранио-латерално направление на пробождане  с разместване на иглата редом с правата връзка на колянното капаче.

При изтегляне на синовиална течност се обръща внимание на нейния обем, цвят и визкозитет. Може да се правят намазки на предметни стъкла, изсъхващи на въздуха и оцветени с каквито и да е подходящи реактиви. Ако е необходимо съхранение на синовиална течност за по-нататъшно изследване, ЕДТА (етилендиаминтетраоксалатн киселина) е най-подходяща против съсирване, макар че хепарина притежава някои предимства при оценка визкозитета и провеждане теста за образуване на съсирек от муцин.

Най-често се извършва оценка на следните свойства на синовиалната течност:

  • Обем
  • Цвят и прозрачност (мътност)
  • Цитология – брой на клетките и  ...........миказитарная .........  формула
  • Тест за образуване муцинен съсирек
  • Бактериална култура – анаеробна и аеробна

Обемът на аспирираната синовиална течност от ставата зависи от нейния размер. Обикновено от здрава става, даже от големи по размер (например раменна или колянна) при кучета от големите породи е невъзможно да се събере повече течност от тази, която се намира в луменна на иглата. Същевременно, ако от такава става е възможно с лекота да се аспирира повече от 1 мл течност, следва да се предположи наличието на патологичен процес в нея. Синовиалната течност от здрава става е прозрачна и с бледо-сламенно жълт Цвят. Всяко друго оцветяване позволява да се предположи кръвотечение или възпалителна патология, а увеличената Мътност може да указва на увеличен брой клетки в нея. Визкозитет – това е мярка за съдържанието в течности на хиалуронова киселина, тя може да бъде субективно оценена в т.нар. Тест за провлаченост, когато течността позволява свободното капене от спринцовката или се поставя между два пръста, след което бавно се разтварят пръстите в страни. По този начин се оценява дължината на получената нишка/конец. Дължината на нишката при нормална течност – 2 - 4 см.

При такава оценка е небходимо да се действа внимателно, поради възможността при повторение на теста да се стигне до постепенно намаляне на вискозитета, а талкът на ръкавиците, който остава по пръстите, може да доведе до непредсказуеми резултати. Цитология – това е възможно единственият най-често използван показател при анализ на синовията, а общото число и диференциалната оценка на клетките могат да помогнат при решаването на някои диагностични дилеми. В таблицата са дадени някои характеристики на синовиалната течност.

Към Част 3